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经前期紧张综合征(妇科疾病)
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经前期紧张综合征(Premenstrual syndrome,PMS)是反复出现的、轻度至重度的情感、身体和行为症状,多在黄体期发生,月经来潮后几天内消失,经前焦虑症(Premenstrual dysphoric disorder,PMDD)是其中最严重的状态,严重影响个人的社会关系和职业活动。
  • 中医病名:
  • 外文名:
  • 别名:
  • 就诊科室:妇产科
  • 多发群体:多见于25~45岁妇女
  • 常见发病部位:
  • 常见病因:
  • 常见症状:
  • 传染性:
  • 传播途径:
  • 中文名:经前期紧张综合征
  • 季节分布:四季
  • 传染病:否
  • 临床表现:全身乏力、易疲劳、困倦、嗜睡
  • 疫苗预防:否

概述

育龄妇女在应届月经前7~14天(即在月经周期的黄体期),反复出现一系列精神、行为及体质等方面的症状,月经来潮后症状迅即消失。由于本病的精神、情绪障碍更为突出,以往曾命名为“经前紧张症”、“经前期紧张综合征”。近年认为本病症状波及范围广泛,除精神神经症状外还涉及几个互不相联的器官、系统,包括多种多样的器质性和功能性症状,故总称为“经前期综合征(premenstral syndrome,PMS)。但仍有学者突出有关情绪异常这方面的症状而提出“晚黄体期焦虑症(late luteal phase dysphoric disorder,LLPDD)这一命名作为PMS的一个分枝。

诊断

主要依靠了解病人病史和家族、家庭史。由于许多病人有情绪障碍及精神病症状,故要特别注意这方面的情况。现在临床主要根据下述3个关键要素进行诊断:

①在前3个月经周期中周期性出现至少一种精神神经症状,如疲劳乏力、急躁、抑郁、焦虑、忧伤、过度敏感、猜疑、情绪不稳等和一种体质性症状,如乳房胀痛、四肢肿胀、腹胀不适、头痛等;

②症状在月经周期的黄体期反复出现,在晚卵泡期必须存在一段无症状的间歇期,即症状最晚在月经开始后4天内消失,至少在下次周期第十二天前不再复发;

③症状的严重程度足以影响病人的正常生活及工作。凡符合上述3项者才能诊断PMS。

Mortola(1992)提出了定量(按症状评分)的诊断标准。他通过3年时间,前瞻性调查分析了170例PMS妇女及无症状对照组,发现PMS在情绪、行为、举止方面最常见症状12种、最常见的体质症状10种,它们依次为:疲劳乏力(反应淡漠)、易激动、腹胀气及四肢发胀、焦虑/紧张、乳房胀痛、情绪不稳定、抑郁、渴求某种食物、痤疮、食欲增加、过度敏感、水肿、烦躁易怒、易哭、喜离群独处、头痛、健忘、胃肠道症状、注意力不集中、潮热、心悸及眩晕等。

每种症状按严重程度进行评分:有轻微症状,但不妨碍正常生活评1分;中度症状,影响日常生活,但并未躺倒或不能工作评2分;重度症状,严重影响日常生活,无法胜任工作评3分,分别计算卵泡期(周期第三~九天)及黄体期(周期最后7天)7天的总分。

诊断PMS的标准为:①黄体期总分至少2倍于卵泡期总分;②黄体期总分至少>42分;③卵泡期总分必须<40分,如>40分应考虑病人为其他疾病。这一方法虽然烦琐,但不致误诊。总之纯粹的PMS,在排卵前必存在一段无症状的间歇期,否则须与其他疾病(仅在月经前症状加剧)进行鉴别。

发病机理

(一)液体潴留:醛固酮激素过高引起全身性液体潴留,常被用以解释PMS的形成。已知孕酮可以阻断醛固酮对肾小管作用,而有利于尿钠的排出,但孕酮引起钠的丢失,导致醛固酮代偿性增加,加之孕酮在月经后半期转化为脱氧皮质酮等盐皮素的活性加强,而使月经前醛固酮分泌增多,在行经前达峰值,因而黄体期醛固酮排出增加系生理性,借此以维持血浆钠水平的稳定,并且对PMS病人血浆醛固酮水平测定结果也未发现与对照组有明显差异,不支持上述学说。

(二)由于PMS症状的广泛性及互不联系的特点,还有应用安慰剂或接受精神、心理治疗有较好疗效。不少学者提出,精神社会因素引起身心机能障碍这一病因学说Parker综合许多学者意见,认为个性及环境因素对PMS症状的发生极为重要,症状的出现反映病人内心存有未能解决的矛盾冲突。

追溯病人生活史,常有较明显的精神刺激遭遇,如童年时期的不幸经历和精神创伤、父母家庭不和、学习成绩低劣、失恋等,可能都是产生经前情绪变化的重要因素。

(三)催乳素(PRL)排出量增多:近年围绕PRL排出量增多为PMS重要病因因素这一问题发生重大争论。血浆PRL浓度有昼夜节律性,以睡眠时水平最高,每个人日与日之间也有显著波动。在排卵期PRL水平达峰值,黄体期PRL平均水平高于卵泡期。有些PMS病人血PRL平均浓度在整个月经周期中均高于健康妇女,尤其在经前期更为显著。应用溴隐亭治疗以抑制PRL分泌,症状获得明显缓解。

黄体期PRL水平升高可伴随孕酮排出量下降或FSH/LH水平下降等,在理论上支持PRL水平增高在某些方面与PMS形成有关。可是正常及PMS病人间多数未见PRL水平有明显差异。PRL对渗透压的调节作用在动物比较显著而在人类则影响不大,可能仅作用于乳腺,影响其局部渗透压的平衡使乳房胀大、触痛。此外,高PRL血症妇女很少有PMS症状。

应用溴隐亭治疗,仅减轻乳房症状,而对其他症状疗效不显著等,使PRL排出量增多学说还缺乏可靠有力证据。

(四)卵巢甾体激素比例失常:多年来PMS的激素病因学说集中在雌激素(E)、孕激素(P)比例失调或戒断反应等方面。因为PMS的情感、行为及体质等方面的特征性症状,固定发生于月经周期的黄体期。

症状出现与黄体的发育相平行,因而设想有一些诱发因素产生于黄体,主要可能由于中、晚黄体期孕酮水平下降或导致E/P比值的改变。可是近年许多研究并未发现PMS病人卵巢激素的产生与代谢有异常情况。PMS病人卵巢甾体的平均水平与正常人并无差异。PMS病人均有正常的生殖功能,并不影响生育能力亦可证明其卵巢激素处于正常平衡状态。

(五)神经介质—神经内分泌系统平衡失常

1.内啡肽(β-endorphin,β-EP)学说:实验研究证实β-EP参与正常妇女月经周期中GnTH分泌的调节。它通过下丘脑间接抑制LH的分泌。这种抑制作用并受卵巢激素的影响。已知β-EP在脑内的活性水平,以月经期及早卵泡期最低,及至黄体期其活性处于峰值。

2.5-羟色胺(serotonin,Sr)学说:已知Sr这一神经介质在情绪及行为障碍发生方面起介导作用。给猴小剂量降低Sr功能药物后,即可引起实验动物行为的改变,因而提示Sr代谢异常与PMS发病可能有一定联系。

有报道,PMS病人在月经周期最后10天全血中的Sr含量明显低落,而对照组从中黄体期开始Sr水平升高,从而使两组的Sr含量在月经周期的中、晚黄体期及月经前期有明显差异。通过色氨酸负荷试验(50mg/kg)发现,两组病例在卵泡期、中黄体期全血的Sr含量固定增加,及至晚黄体期和月经前期对照组仍持续升高,而PMS病人却下降。表明在月经前这一阶段PMS病人的Sr能神经系统发生缺陷,对刺激的反应性产生变异。

综上所述,PMS发病原因虽然还不很明确,但通过近年的深入研究,PMS的发病诱因可能产生于黄体的E2、孕酮及(或)它们的代谢产物。由于它们的周期性改变,通过神经介质的介导(它们包括β-EP、5-Sr,甚至还有γ-氨基丁酸、肾上腺素能神经系统),而影响脑内某些区域功能,形成精神神经内发泌障碍,产生众多、涉及多系统的症状。

外周血内卵巢甾体激素水平在PMS病人虽仍在正常范围,但它并不反映中枢神经系统内的水平,它对中枢神经介质的影响仍与健康妇女不同。预测神经介质学说,可能圆满解释PMS多因素、异原性障碍这一特点。

临床表现

有关PMS症状多达150余种,但每一病人并不都具备所有症状,各人有各自的突出症状,严重程度亦因人因时而异,并非固定不变,但症状的出现与消退同月经的关系则基本固定,为本病特点。生育力和孕产次与PMS无关联。病期持续长短不一,症状严重需治疗者病期较长,约有40%病人病期持续1~5年。10%可持续10年以上。

典型症状常在经前1周开始,逐渐加重,至月经前最后2~3天最为严重,经后突然消失。有些病人症状消退时间较长,渐渐减轻,一直延续到月经开始后的3~4天才完全消失。另有一种不常见的类型,即双相型,有两个不相联结的严重症状阶段,一在排卵期前后,然后经一段无症状期,于月经前1周再出现典型症状,以往称之为经间期紧张,由于其临床症状及发病机理与本病一致,实际为PMS的特殊类型。

(一)精神症状:包括情绪、认识及行为方面的改变。最初感到全身乏力、易疲劳、困倦、嗜睡。情绪变化有两种截然不同类型:一种是精神紧张、身心不安、烦躁、遇事挑剔、易怒,微细琐事就可引起感情冲动,乃至争吵、哭闹,不能自制;另一种则变得没精打采,抑郁不乐,焦虑、忧伤或情绪淡漠,爱孤居独处,不愿与人交往和参加社交活动,注意力不能集中,判断力减弱,甚至偏执妄想,产生自杀意识。

(二)液体潴留症状

1.手足、眼睑水肿:较常见,有少数病人体重显著增加,平时合身的衣服变得紧窄不适。有的有腹部胀满感,可伴有恶心、呕吐等肠胃功能障碍,偶有肠痉挛。临床经期可出现腹泻、尿频。由于盆腔组织水肿、充血,可有盆腔附胀、腰骶部疼痛等症状。

2.经前头痛:为较常见主诉,多为双侧性,但亦可为单侧头痛,疼痛部位不固定,一般位于颞部或枕部,伴有恶心呕吐,经前几天即可出现,出现经血时达高峰。头痛呈持续性或无诱因性,时发时愈,可能与间歇性颅内水肿有关,易与月经期偏头痛混淆,后者往往为单侧,在发作前几分钟或几小时出现头晕、恶心等前驱症状。发作时多伴有眼花(视野内出现闪光暗点)等视力障碍及恶心、呕吐。可根据头痛部位、症状的严重程度及伴随症状,进行鉴别。

3.乳房胀痛:经前常有乳房饱满、肿胀及疼痛感,以乳房外侧边缘及乳头部位为重。严重者疼痛可放射至腋窝及肩部,可影响睡眠。扪诊时乳房敏感、触痛,有弥漫性坚实增厚感,有时可触及颗粒结节,但缺乏限局性肿块感觉,经期后完全消失,下一周期又重新出现,但症状及体征的严重程度并不固定不变,一般在2~3年内虽不经治疗也可自行痊愈。

如发生乳腺小叶增生,则可能在整个月经周期有持续性疼痛,经前加剧。扪诊可触到扁平、颗粒样较致密的区域,边缘不清,经后亦不消退。在月经前后检查对比,可发现肿块大小有较大变化。

(三)其他症状

1.食欲改变:食欲增加,多数有对甜食的渴求或对一些有盐味的特殊食品的嗜好,有的则厌恶某些特定食物或厌食。

2.自律神经系统功能症状:出现由于血管舒缩运动不稳定的潮热、出汗、头昏、眩晕及心悸。

3.油性皮肤、痤疮、性欲改变。

鉴别诊断

PMS的症状均非PMS所特有,因而常需与其他疾病鉴别,尤其要与精神病疾患鉴别。首先要注意症状有无周期性出现这一特点,如忽视症状的周期性及经前期出现这一特点,PMS就容易与通常的精神焦虑及抑郁症相混淆,后者在月经周期的3个阶段(卵泡期、排卵期及黄体期)症状相同,严重程度缺乏规律性改变。

其次通过卵泡期有无症状存在这一特点与周期性加剧的慢性疾病相鉴别,如常遇见的特发性、周期性水肿,它是一种好发于女性的不明原因水肿,其特征是周期性肿胀及焦虑情绪发作,标志着水电解质平衡失常(醛固酮分泌增加)。与PMS鉴别的依据是它在整个月经周期均可出现症状,而在月经前症状加剧。

应用过多利尿剂可能加重症状,以转内科诊治为宜。又如复发性大抑郁症月经前加剧,就难以与PMS鉴别。因此凡具有与PMS同时出现的精神障碍病人,均应首先由精神病学专家诊断,排除精神病后再按照PMS进行治疗。

中医认识

1.肝郁气滞

症候:经前乳房胀痛,似有硬结或有块,小腹胀痛连及两胁,烦躁易怒,或精神抑郁,善叹息,甚或狂躁不安,失眠,或头痛剧烈,或肢体肿胀,舌质多正常,苔薄白,脉弦或弦滑。

2.血瘀

症候:经前经期头痛剧烈,或腰膝关节疼痛,得热痛减,遇寒痛甚,或经行发热,腹痛或肢体肿胀不适,按之随手而起,常伴月经量少或行而不畅,经色紫暗有块,舌紫暗或尖边有瘀点,脉弦涩。

3.血虚

症候:经期或经后头晕头痛;心悸少寐,神疲乏力,或身痛麻木,肢软,或发热,形寒自汗,少气懒言,或风疹频发,皮肤瘙痒,面色不华,肌肤枯燥,月经量少,色淡质稀,舌质淡红,苔白,脉细弱。

4.脾虚

症候:经行面浮肢肿,腹胀纳减,便溏,或经行前后头晕沉重,胸闷泛恶,月经量多,色淡质稀,舌淡红,苔白滑,脉濡滑或沉缓。

5.肾阳虚

症候:经行面浮肢肿,腰膝酸软,便溏,畏寒肢冷,尿少,月经量多,色淡质稀,舌淡苔白,脉沉迟。

6.肾阴虚

症候:经行或经后潮热,盗汗,头晕目眩,腰膝酸软,或乳房作胀,或口舌糜烂,口燥咽干,或音哑,五心烦热,月经常先期,量少色红,或经期延长,舌质红,少苔,脉细数。

经前期紧张综合征的饮食治疗和保养

1、加强运动锻炼:可做中等度、规律性的需氧运动锻炼。如慢跑、游泳、骑自行车等。运动量要根据自身体力,如办公室工作者,开始锻炼宜采取散步,用轻快步调走2-3公里,每周4-5次,渐渐增加运动量。最主要的是持久、规律的进行,可减轻抑郁症状。

2、调整饮食结构:合理增补矿物质(主要为Ca、Mg)、维生素(主要为维生素A、B6及E),增加碳水化合物,减少糖、盐、咖啡因及酒的摄入。

3、减少对外界的应激反应。

4、改变昼夜生活节奏。

5、药物治疗。

中医辩证

在月经前出现烦躁、易怒、失眠等一系列症状,而在月经后又消失者,叫经前期紧张征。此类症状多见于35岁以上妇女,或伴有不孕症、月经失调病人。仅少数病人症状较重,影响工作和生活。

经前期紧张征的病人,一般在月经来潮前7-14天开始出现症状,经前2-3天加重,行经后症状明显减轻,或者完全消失。常见的症状有精神紧张、神经过敏、烦躁易怒或优郁、全身无力、容易疲劳、失眠、头痛、思想不集中等。还有的病人出现手、足、脸浮肿。腹壁及内脏水肿而出现腹部胀满感,胃肠粘膜水肿出现腹泻或软便,盆腔水肿出现下腹坠胀或疼痛,乳房水肿而胀痛。水肿明显时体重比经期前增加许多。

引起经期紧张征的原因还不十分清楚,可能与情绪紧张、不愉快等精神因素或患有肝脏病及水盐在体内潴留有关。

月经前注意劳逸结合,避免精神过分紧张,少吃盐,呆以预防和减轻症状。如出现水肿症状,可在月经前10天或出现症状后口服双氢克尿噻,每日25~50毫克,或每日口服氨苯喋啶100-200毫克,直到月经来潮。

注意在连服上述利尿药5日以后应加服氯化钾。不可服镇静药,如鲁米那每次0.03克,每日3次,或者利眠宁每次10毫克,每日2-3次;每晚服0.2-0.4克眠尔通也可以谷维素每次10-20毫克,每日3次,连服1-2个月,有调节植物神经功能作用;月经来潮前10天始口服碳酸锂,每次0.3克,每日3次,直到月经来潮止,能改变中枢神经系统兴奋性,促进水、盐化谢,有一家治疗作用。

性激素及大量维生素A于经前14天开始服用,直至月经来潮。

肝郁气滞型是常见的一种,表现为以前乳房、乳头胀痛,甚至不能触衣,壮举痛、小腹胀满连及胸胁、烦躁易怒、脉弦、舌黯,用逍遥散加减;

脾肾阳虚型,表现为面部浮肿、头晕、体倦、嗜睡、纳少、便溏或经前泄泻、脘腹胀满、腰酸腿软、舌胖有齿印、苔白润、脉沉细弱,应用健固汤;阴虚肝旺型,表现经前心烦易怒、头晕目眩、健忘失眠、舌红少苔、脉弦细,应用杞菊地黄汤加减;心脾两虚型,表现经前心悸失眠、神疲乏力、多思善虑、面色萎黄、食欲差、舌淡红、苔薄白、脉细数、应用归脾汤。

治疗措施

1、心理治疗

帮助患者调整心理状态,给予心理安慰与疏导,让精神放松,有助于减轻症状。患者症状重者可进行认知-行为心理治疗。

2、调整生活状态

包括合理的饮食及营养,戒烟,限制钠盐和咖啡的摄入。适当的身体锻炼,可协助缓解神经紧张和焦虑。

3、药物治疗

(1)抗焦虑药:适用于有明显焦虑症状者。

(2)抗忧郁症药:适用于有明显忧郁症状者。能选择性抑制中枢神经系统5-羟色胺的再提取。黄体期用药能明显缓解精神症状及行为改变,但对躯体症状疗效不佳。

(3)醛固酮受体的竞争性抑制剂:可拮抗醛固酮而利尿,减轻水潴留,对改善精神症状也有效。

4、维生素B6

可调节自主神经系统与下丘脑-垂体-卵巢轴的关系,还可抑制催乳素合成。

5、口服避孕药

通过抑制排卵缓解症状,并可减轻水钠潴留症状,抑制循环和内源性激波动的方法。也可用促性腺激素释放激素激动剂抑制排卵。

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