不稳定性心绞痛（介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的病）

966 25

病因

不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂，结果出现血小板粘附引起的。造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓，由于造影时可能难于辨认血栓，报道的发生率可能偏低。

诊断

一、有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上；

二、明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变；

三、除外急性心肌梗死。

鉴别

与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与之鉴别的是急性心肌梗死，后者的疼痛性质更为严重，心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别。

一、有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上；

二、明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变；

三、除外急性心肌梗死。

治疗

不稳定性心绞痛是一内科急症，应在CCU得到救治，肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率。为减少冠脉内凝血，应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg，每日2次或氯吡格雷75mg/d代替，应用噻氯匹定时需定期监测WBC，因有引起中性粒细胞减少的危险。

应给予β阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心率，降低血压，从而减少心脏作功，恢复心脏O2需和冠脉血流之间的平衡。应积极治疗相关疾患(如高血压，贫血)。

卧床休息，经鼻吸氧和硝酸盐类有用，钙拮抗剂对合并高血压者以及疑有冠脉痉挛者可能有用。溶栓药物无用，还可能有害。对难治性不稳定性心绞痛病人的随机试验已表明，用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，人嵌合Fab片段abciximab可改善症状，Tirofiban能预防不稳定性心绞痛病人和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件。

其他Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在急性缺血综合征中的应用正在评价中。

强化治疗几小时内就应控制住病人的症状，如24~48小时仍无效，则需要更积极的治疗，主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷，升高了舒张压，而舒张压是冠脉血流的驱动力。他通常可缓解连续的心绞痛，可用作诊断性心导管检查的心脏支持，心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行。

对内科治疗反应差的病人应行血管造影术，以判明相关病变，评价CAD程度和LV功能，如有条件，计划行PTCA或CABG。